"Eu preencheria o GAP em qualquer caso"

Jan Cosyn tem muita experiência no campo controverso do tempo de colocação de implantes. Pedimos a ele que esclarecesse a questão: Colocação imediata do implante - quando é indicada a enxertia de tecido duro e mole?

A colocação imediata do implante é um tratamento atraente para os pacientes. Onde você vê as maiores vantagens?

Prof. Cosyn: O ganho de tempo é a maior vantagem. Primeiro, do ponto de vista do paciente, porque ele ou ela apresenta um problema urgente, e a substituição do dente é realizada em um dia - o implante e a coroa provisória. Em segundo lugar, o profissional realiza apenas um procedimento cirúrgico e um procedimento protético. Isto é realmente uma otimização de tempo.

Você vê uma tendência mundial para a colocação cada vez mais imediata de implantes?

Prof. Cosyn: Sim, a tendência está aumentando em todos os lugares. Cada vez mais profissionais estão realizando colocações imediatas de implantes, porque há mais conhecimento sobre o conceito de tratamento, e os clínicos estão mais conscientes das armadilhas. Entretanto, isto não significa que os riscos da colocação imediata de implantes sejam totalmente respeitados. O que mais me preocupa é que o tratamento também está se expandindo para mãos destreinadas.

Você publicou recentemente uma revisão sistemática mostrando que a colocação imediata do implante tem um risco maior de perda precoce do que a colocação retardada do implante.¹ Quais são as razões?

Cosyn: Fizemos várias análises de subgrupos sobre os dados, porque todo o estudo foi composto de oito estudos comparativos clínicos dif erentes. Graças à análise, o que ficou claro é que o uso de antibióticos pós-operatórios tem um impacto relevante na falha precoce do implante. A não prescrição de antibióticos com implantes imediatos resulta em um risco 7% maior de insucesso.

Em pacientes que necessitam de um único implante, o resultado imediato em comparação com a colocação tardia de implantes resultará na sobrevivência de diferentes implantes? 

Não é uma recomendação geral prescrever antibióticos após o tratamento?

Cosyn: A prescrição de antibióticos não é uma recomendação geral no contexto de qualquer procedimento de implante. Isto não foi demonstrado, ou pelo menos não houve dados sólidos para confirmá-lo. O número necessário para tratar é bastante alto para ter um benefício no contexto da colocação padrão de implantes, mas este não é o caso quando se lida com implantes imediatos. Não é possível generalizar para todos os procedimentos, mas para a colocação de implantes tipo I, o uso de antibióticos deve ser considerado, e este resultado também está de acordo com a revisão sistemática de Lang et al. já publicada em 2012.²

Você acha que os tecidos duros e moles no contexto da colocação imediata de implantes, por exemplo, "preencher o GAP", poderiam tornar a colocação imediata de implantes mais previsível?

Prof. Cosyn: Honestamente, acho que sim. Dez anos atrás, houve um debate sobre a necessidade de preservar o alvéolo após a colocação imediata do implante. Agora temos três estudos clínicos controlados aleatoriamente,^3-5 e o último de Sanz et al.⁵ está mostrando claramente uma diferença estatisticamente significativa a favor da preservação do rebordo contra a ausência de enxerto. Portanto, para manter a integridade da parede óssea vestibular, é imperativo realizar o enxerto. Entretanto, também sabemos que este enxerto pode não ser suficientemente bom, pois apenas reduz a reabsorção óssea vestibular, não a elimina. Diferentes séries de casos de vários grupos de pesquisa mostram que a recessão facial média avançada ocorre em cerca de 20% dos casos, o que ainda é muito alto, apesar do enxerto de soquete e de um diagnóstico adequado. Portanto, a necessidade de compensar abre a indicação de enxerto de tecido mole, na maioria dos casos.

Quais são as situações em que você aconselharia incluir o tratamento regenerativo como parte do tratamento geral?

Prof. Cosyn: No anterior, especialmente. Acho que não há mais uma única situação em que eu deixaria de fora a preservação do rebordo. Curiosamente, pela primeira vez foi demonstrado por Sanz et al.⁵ que o efeito adicional da preservação do rebordo não depende do tamanho do GAP. O efeito proporcional é o mesmo tanto para grandes como para pequenas fendas. Portanto, a recomendação clínica é de preencher o GAP em qualquer caso.

E como se preenche o GAP?

Cosyn: Eu adiciono mineral ósseo bovino e empurro suavemente o biomaterial na direção apical usando um plugger fino. A sobrecompressão deve ser sempre evitada.

Uma paciente feminina de 58 anos de idade apresentou um incisivo lateral superior quebrado. Devido a uma parede óssea vestibular intacta e à presença de osso apical e palatino na tomada de extração, a colocação do tipo I foi planejada.

Quando a enxertia de tecido mole é indicada no contexto da colocação imediata do implante?

Prof. Cosyn: Eu diria frequentemente. Mas vamos começar pelo pior cenário - situações em que não há osso vestibular. Se você tiver esta situação em torno de um dente, sabemos que os procedimentos de cobertura radicular são previsíveis, mas somente se houver pelo menos 1,5 mm de espessura gengival. Com um caso de implante, a espessura deve ser maior, 2 mm, pela simples razão de que não há inserção de fibras supracristalinas de colágeno. Não há dados sobre isto, apenas senso comum. Como a espessura do tecido mole de 2 mm só está presente em cerca de 10% dos casos, começando pelo pior caso, isto significa que, para ser completamente previsível em 90% dos casos, é necessário um enxerto de tecido mole.

Para entender completamente este ponto: se houver deiscência óssea, o aumento do tecido mole se torna mais relevante?

Cosyn: A enxertia de tecido mole é quase sempre indicada para um resultado ideal e estável. Torna-se ainda mais importante quando há uma deiscência óssea, em minha opinião.

Qual é, em sua opinião, a quantidade mínima de osso vestibular necessária para realizar previsivelmente a colocação imediata do implante?

Cosyn: Eu só realizo a colocação imediata do implante quando a parede óssea vestibular estiver intacta. Há alguns dados que sustentam o conceito com pequenas deiscências ósseas, mas não há ensaios clínicos controlados aleatórios ou estudos de longo prazo sobre casos que carecem de mais de 50% da parede óssea vestibular. Dado o conhecimento atual, não acredito que a colocação imediata de implantes possa ser promovida quando se lida com paredes ósseas vestibulares comprometidas.

Pode haver a necessidade de espessamento dos tecidos moles mesmo na presença de osso vestibular intacto, se a espessura gengival for inferior a 2 mm?

Prof. Cosyn: Acredito que sim. A curto prazo, o enxerto de tecido mole leva a menos recessão facial média, como mostrado no ensaio clínico controlado aleatoriamente pelo grupo Groningen.⁶ O que eu posso dizer de um acompanhamento prospectivo de 10 anos sobre implantes imediatos únicos em situações ideais em Ghent, é que os tecidos moles são mais estáveis quando o enxerto de tecido mole foi realizado. Em minha opinião, tudo se resume à estabilidade dos tecidos a longo prazo. Claramente, o conhecimento atual sobre isso é escasso.

Novas técnicas, tais como imagens 3D, cirurgia guiada ou novos desenhos de implantes, tornam a colocação imediata de implantes mais previsível também para cirurgiões menos experientes?

Prof. Cosyn: Eles certamente podem ajudar. Minha recomendação é ter uma TCFC antes da extração de dentes ou colocação imediata de implantes para fazer um diagnóstico apropriado e avaliar os riscos. É a única maneira de visualizar a parede óssea vestibular, sua espessura e morfologia, e a espessura do tecido mole, se forem utilizados retentores labiais. A cirurgia guiada também é importante porque na colocação de implantes tipo I, o erro crítico é um implante colocado muito distante vestibularmente. Isto pode acontecer facilmente em mãos destreinadas, e nenhum CTG pode tratar a recessão facial média resultante. Portanto, para evitar esta possibilidade, o uso de cirurgia guiada é uma vantagem, especialmente para cirurgiões menos experientes.

Os implantes curtos e estreitos poderiam contornar os procedimentos regenerativos?

Prof. Cosyn: Não, eu não acho. Os implantes curtos são difíceis de usar em um alvéolo, porque é preciso uma ancoragem óssea adequada. Normalmente usamos implantes mais longos, implantes de 11 a 13 mm são bastante padronizados para esta abordagem de tratamento. É mais importante usar diâmetros pequenos, 3,5 - 3,6 mm, mesmo na posição do incisivo central, para se manter afastado da área vestibular. E não se esqueça, enxerte a fenda em qualquer caso.

Referências

1. Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl 21:224-41 (Systematic review and meta-analysis).
2. Lang NP, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012;23Suppl 5:39-66 (Clinical study).
3. Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res. 2017;28(8):902-10 (Clinical study).
4. Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res. 2007;18(5):552-62 (Clinical study).
5. Mastrangelo F, et al.: Implant Dent. 2018;27(6):638-45 (Clinical study).
6. Zuiderveld EG, et al.: J Periodontol. 2018;89(8):903-14. (Clinical study).