"Estes pacientes perderão muito osso alveolar se não fizermos nada".

Dr. Araújo, você é um dos primeiros investigadores da seqüência de eventos biológicos após a extração de dentes. Em resumo, o que acontece?

Dr. Araújo: O processo de cura é dividido em três fases: inflamatório, proliferativo e modelagem/remodelagem. Na última fase, a atividade osteoclasta promove uma extensa reabsorção óssea que reduz a dimensão do rebordo alveolar. As paredes ósseas faciais são freqüentemente mais finas que 1 mm, e estas paredes finas são quase exclusivamente osso de feixe.¹ Por ser uma estrutura completamente dependente do dente, o osso de feixe é reabsorvido após a extração do dente.

Quanto volume é perdido, em média? Há tantos estudos, fatores específicos do local, pontos e métodos de medição... você tem uma resposta fácil?

Dr. Araújo: Em média, na zona estética, cerca de 50% da largura e 30% do volume do rebordo alveolar é perdido.² Esta quantidade é muito significativa. O processo de reabsorção óssea é semelhante em todos os pacientes e locais? Dr. Araújo: O processo é o mesmo em todos os pacientes, mas o resultado clínico é diferente. Uma parede óssea vestibular fina, um rebordo alveolar estreito e um rebordo fora do envelope ósseo podem aumentar significativamente a perda de volume.

Dr. Yeo, você investigou uma destas condições que afetam a reabsorção óssea após a extração dentária com mais detalhes: a angulação dente-alveolar. O que significa este termo?

Dr. Yeo: Angulação dente-alveolo é o ângulo medido onde convergem os planos axiais da raiz do dente e do alvéolo (Fig. 1). Um pequeno ângulo sugere que toda a raiz do dente deve ser posicionada dentro da carcaça alveolar. No caso de um ângulo grande, a raiz será posicionada muito próxima à parede óssea vestibular ou mesmo fora do aspecto vestibular da carcaça alveolar.

Com que freqüência esta condição acontece?

Dr. Yeo: Tanto quanto sei, temos muitos relatos de problemas de angulação em populações asiáticas, mas limitados ou nenhuns em caucasianos. Em um estudo da China, 50% da população estudada (n=300) tinha angulações dente-alveolares de mais de 20 graus.³ Em nosso estudo em Cingapura, medimos uma angulação dente-alveolar média de 13,6 graus.⁴ Quase 36% da população estudada (n=100) tinha angulações dente-alveolares de mais de 15 graus.⁴ Também em minha própria prática clínica, cerca de 20% têm angulações dente-alveolares moderadas a severas.

No caso de dentes gravemente angulados, quais são as conseqüências para a cicatrização óssea após a extração dos dentes?

Dr. Yeo: Estes soquetes muitas vezes já apresentam deiscências ósseas vestibulares, fenestrações ou perfurações antes da extração dentária, levando a defeitos ósseos significativos após a cicatrização. Na publicação de Chappius et al em 2013, houve quase sete vezes mais perda óssea facial média quando o soquete dental original apresentava um fenótipo ósseo fino e comprometido.⁵

Dr. Iwano, você também investigou as diferenças entre soquetes de extração em pacientes asiáticos, especialmente japoneses, e caucasianos. Quais foram suas descobertas?

Dr. Iwano: Em comparação com os dados dos caucasianos, parece que as paredes ósseas vestibulares dos pacientes japoneses são claramente mais finas, especialmente nos dentes anteriores superiores.⁶ A 5 mm da crista alveolar, temos em média 0,24 mm de espessura, e a 6 mm apenas 0,20 mm.⁶ Supõe-se que a espessura do osso alveolar seja muito fina não apenas na parte central, mas também na parte mesiodistal do dente anterior.

O que isto significa para a extração do dente?

Dr. Iwano: O osso do feixe tem cerca de 0,2 a 0,4 mm de espessura - exatamente como a largura óssea média relatada.⁶ Assim, no caso dos japoneses, podemos assumir que o osso alveolar na parte central do lado labial reabsorverá completamente após a extração do dente.

Vamos discutir como lidar com estas condições para a colocação de implantes. Dr. Yeo, você disse uma vez que tinha vários "momentos oops" quando queria realizar a colocação precoce de implantes em seus pacientes em Cingapura. O que causou os "oops"?

Dr. Yeo: Os protocolos padrão e comprovados para extração de dentes seguidos pela colocação precoce de implantes de alguma forma não funcionaram em cerca de vinte por cento dos meus casos maxilares. Ao abrir a aba, percebi que a preparação e colocação de implantes no local do implante não eram possíveis. A quantidade de perda óssea e remodelação após a extração do dente era muito extensa, então tive que realizar uma abordagem faseada de ROG em vez disso.

O que é mais invasivo e custa tempo adicional para o paciente.

Dr. Yeo: Sim. Os pacientes são submetidos a mais morbidade, custo e o tempo total de tratamento é mais longo.

Como você lida com tais casos em sua prática diária?

Dr. Yeo: Em casos de exigência estética e anatômica, tomamos rotineiramente uma imagem de TCFC para avaliar o perfil de angulação do dente-alveolo. Com base nisso, podemos decidir se realizamos ou não a preservação da crista após a extração do dente. Ao fazer isso, conseguimos realizar a colocação de implantes na maioria desses casos usando uma abordagem de colocação de implantes "retardada" após cerca de doze a dezesseis semanas, em vez de uma abordagem de ROG em duas etapas.

Então você não realiza a Preservação Alveolar para evitar um ROG, mas para evitar um ROG em duas etapas?

Dr. Yeo: Absolutamente. A ROG simultânea ou aumento de contorno durante a colocação do implante ainda é necessário.

Dr. Araújo, como o senhor vê isto de uma perspectiva econômica? A Preservação do Alvéolo também "compensa" nestes casos? Ou é mais um investimento do paciente em um tratamento menos invasivo?

Dr. Araújo: No exemplo de Alvin Yeo, a Preservação Alveolar ajuda a evitar um procedimento de ROG em duas etapas e, portanto, torna o tratamento menos invasivo. Portanto, talvez não seja um benefício econômico óbvio, mas é definitivamente uma forma de reduzir a morbidade cirúrgica. Do ponto de vista econômico, a Preservação Alveolar compensa nos casos em que ajuda a evitar um procedimento de ROG adicional. É importante obter uma TCFC da tomada alveolar antes da extração e confirmar que ela tem pelo menos 9 mm de espessura para que, mesmo com pequena perda de volume após a Preservação Alveolar, a dimensão seja suficiente para a colocação do implante. E é preciso verificar se o osso vestibular está intacto ou não, etc.

Dr. Iwano, a Preservação Alveolar é um tratamento padrão após a extração de dentes no Japão?

Dr. Iwano: Ainda não. Em 2018, completamos um questionário com 248 dentistas de implantes, incluindo 103 especialistas da Sociedade Japonesa de Implantologia Oral. Nesse questionário perguntamos se os clínicos realizam a Preservação Alveolar quando extraem dentes na premissa de tratamento com implantes. 32,3% dos participantes disseram "sim".7 Eu sou um dos que responderam "sim", porque eu pessoalmente sempre realizo a Preservação Alveolar e penso que ela é útil. Mas a situação atual é que ainda não é o padrão de tratamento no Japão.

Em quais pacientes você apóia a Preservação Alveolar? E por quê?

Dr. Iwano: É realizado para todos os pacientes que têm placas ósseas vestibulares finas, porque estes pacientes perderão uma quantidade considerável de osso alveolar se não fizermos nada. Consequentemente, eles precisarão de grandes quantidades de aumento ósseo em caso de colocação posterior do implante. A preservação do rebordo é um procedimento cirúrgico simples e minimamente invasivo que - se realizado simultaneamente à extração dentária - permitirá o tratamento com implantes sem a necessidade de grandes aumentos ósseos. A reabsorção óssea após a extração do dente também causa problemas para restaurações de pontes. Como problemas estéticos e má limpeza podem ocorrer devido ao alongamento do pôntico, manter a quantidade de reabsorção do rebordo alveolar a um mínimo usando a Preservação Alveolar trará grandes benefícios.

Claro e objetivo: qual é o papel dos tecidos moles?

Dr. Iwano: Em pacientes com tecidos duros finos, a presença de tecidos moles grossos é extremamente importante para a manutenção estética. Pessoas com tecidos duros finos muitas vezes requerem o aumento de tecidos moles.

References

1. Januario AL, et al.: Clin Oral Impl Res 2011; 10: 1168–71. (clinical study)
2. Misawa M, et al.: Clin Oral Implants Res 2016; 27(7): 884-9. (clinical study)
3. Wang HM, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29(5): 1123-29. (clinical study)
4. Lee WZ, et al.: 2021 – in preparation (clinical study)
5. Chappuis V, et al.: J Dent Res. 2013; 92 (12 Suppl): 195S-201S. (clinical study)
6. Ezawa T.: J Jpn. Soc Periodontol. 1984; 26: 243-56. (clinical study)
7. Iwano Y et al.: The Clinical Question. Tokyo; Quintessence, 2018: 148-149. (book chapter)