Дадим надежду безнадежным!

Доктор Кортеллини, за свою практику вы спасли так много уже «приговоренных» зубов, для Вас вообще существует понятие «безнадежный зуб»?

Доктор Кортеллини (улыбаясь): Понятие «безнадежный» зависит не только от имеющейся клинической ситуации, но и от того лечения, которое вы можете предложить. Смотря в прошлое, я могу сказать, что некоторые зубы, которые пару лет назад мы бы посчитали безнадежными, сегодня я бы уже так не назвал. Сейчас нам доступны более современные решения. Ну конечно, в случае горизонтальной резорбции костной ткани на 360 градусов вокруг зуба, доходящей до его апекса, это даже я до сих пор отношу к «безнадежным» зубам.

Иногда мы слышим, что «маятник качается назад» — от замены зубов к спасению зубов. Вы тоже видите эту тенденцию?

Да. Например, из‑за экономических причин. Мы совсем недавно опубликовали статью, которая рассказывает, что сохранение зубов с плохим прогнозом — это мене затратно, чем удалять их и проводить одномоментную или отсроченную имплантацию.^{1, 2} В случае обширных дефектов костной ткани, когда для имплантации необходима регенерация как костной, так и мягких тканей, стоимость замены зуба на имплантат будет раза в два больше, чем сохранение имеющихся зубов.
Есть и еще причины, почему пациенты хотят сохранить свои зубы. Кто‑то считает, что это более холистично и «натурально». Другие слышали про периимплантит, и их опасения оправданы. У пациентов с пародонтитом в анамнезе риск периимплантита высок.

Это хорошие новости для пародонтологов?

Должен сказать, что спрос пациентов растет, но опыт и знания стоматологов все меньше и меньше. Всего несколько экспертов и ученых смогли бы вернуть опыт в пародонтологии в центр внимания, и это было бы полезно.

Вы провели рандомизированное клиническое исследование с «безнадежными зубами». 25 таких зубов были заменены на имплантаты, другие 25 были пролечены пародонтологически. Какой результат Вы получили? Сколько зубов сохранено?

23 из 25. Это были зубы, в области которых были очень большие хронические эндодонто-пародонтальные поражения / утрата прикрепления до апекса или выше. Через 5 лет мы изменили их прогноз с «безнадежный» на «хороший». Через 10 лет несколько пациентов выбыло из исследования, один зуб пришлось удалить.^{1, 2}

Всего один?

Доктор Кортеллини (улыбаясь): Да. Это была пожилая дама, ее нечаянно ударил внук. Она потеряла три зуба, один из них был включен в исследование.

Может ли такой высокий процент спасения «безнадежных зубов» быть достигнут и в других клиниках? Или Ваш опыт с НТР более предсказуем?

Есть несколько ключевых факторов: конечно же, опыт, но также и хорошая мультидисциплинарная работа эндо‑ донтиста, гигиениста, пародонтолога и ортопеда. Но, пожалуй, самое важ‑ ное — это правильный выбор пациента. Вы не можете достигнуть хорошего предсказуемого результата у пациента с плохой гигиеной полости рта или у курильщика, ну или у пациента с неконтро‑
лируемым сахарным диабетом. Также при выборе пациента важно учитывать и правильный отбор клинических случаев — нужно выбирать вертикальные костные дефекты определенной глубины, рядом стоящие зубы должны быть стабильны. Последнее тоже очень важно. Если мы не можем контролировать подвижность зуба, мы не можем восстановить костную ткань.

Замечали ли Вы разницу в степени удовлетворенности пациента в случае сохранения зуба или его замены на имплантат?

Оценка пациентами таких параметров как здоровье, эстетика и функция была одинаковой в обеих группах. Но пациенты, у которых мы смогли сохранить зубы, были более счастливы. Большин‑ ство пациентов, кому были установлены имплантаты, говорили, что хотели бы оставить свои зубы.

Вы не только сравнивали сохранение зубов с заменой их на имплантат, но вы также оценивали разные подходы по сохранению зубов (открытый кюретаж и регенеративную пародонтологическую хирургию).³ Какие результаты вы получили?

За двадцать лет наблюдения мы потеряли два зуба из группы, где был проведен открытый кюретаж, при этом в группе, где были проведены регенеративные операции, мы не потеряли ни одного
зуба. Открытый кюретаж подразумева‑ ет очистку поверхности корня после от слаивания лоскута, но при этом не про исходит регенерация тканей пародонта. Более того, в области зубов, у которых был проведен открытый кюретаж, после лечения была больше глубина остаточ ных пародонтальных карманов, мень ше восстановление клинического при крепления. Среднее значение составило всего 2,5 мм против 5,3 мм в группе, где были проведены регенеративные операции. Логично, что эти зубы было сложнее сохранить.

Что касается стоимости ле чения — какой подход более выгоден в долгосрочной пер спективе?

Мы также проанализировали и стоимость лечения, потраченную за 20 лет³. Конечно, регенеративные операции стоят дороже, чем только открытый кюретаж. Но если вы сравните расходы за 20 лет, открытый кюретаж требует больше финансовых вложений — из‑за необходимости лечения периодических обострений пародонтита.

Вы и Маурицио Тонетти разработали алгоритм принятия решения в разных клинических ситуациях. Какие варианты лечения и материалы вы включили в этот алгоритм?

Мы включили следующие техники и материалы: открытый кюретаж, применение костнопластических материалов, резорбируемых и формостабильных мембран, протеинового эмалевого матрикса. Впервые мы опубликовали этот алгоритм в 1994 года, с тех пор он подвергся некоторым изменениям. Самая последняя версия была опубликована в книге Итальянского общества пародонтологии (рис.1). В этом алгоритме представлены все варианты лечения, которые я предлагаю пациенту. Выбор техники лечения зависит от анатомии и конфигурации дефекта. «Идея сохранения зубов вместо их удаления и замещения на имплантаты получает все больше внимания», — из разговора с профессором Кортеллини во Флоренции.

Что станет прорывом в области регенеративной хирургии для сохранения зубов? Или уже все изучено и новых техник / материалов не требуется?

Возможность восстанавливать костную ткань в области горизонтальных дефектов действительно стало бы прорывом. У нас нет опыта восстановления дефектов без стенок, то есть когда дефект горизонтальный, идет на 360 градусов вокруг зуба. Мы просто должны это принять. Тот, кто сможет предложить какое‑то решение для этой задачи, получит большую популярность.

И финальный вопрос к Вам: Вы рекомендуете коллегам стараться сохранять зубы вместо их удаления?

Конечно! Это мое искренне убеждены с самого начала своей клинической и научной практики. Более того, идея сохранения зубов постепенно набирает популярность.
Так что у докторов, кто хочет сохранять зубы, есть два основных варианта: отправлять пациентов к тому, кто это умеет делать или научиться это делать самому.​​​​​​​

Источники
1 Cortellini P, et al.: J Clin Periodontol 2011; 38(10):915-24. (клиническое исследование)
2 Cortellini P, et al.: J Clin Periodontol 2020; 47(6):768-776. (клиническое исследование)
3 Cortellini P, et al: J Clin Periodontol 2017;44(1): 58-66. (клиническое исследование)