¡Esperanza para los dientes insalvables!

Dr. Cortellini, usted ha salvado un increíble número de dientes de los llamados «insalvables» a lo largo de su carrera; ¿tiene la expresión «diente insalvable» algún significado para usted?

Dr. Cortellini (sonriendo): Bueno, que sea o no insalvable depende tanto del estado en el que el diente se encuentre como del tratamiento que se pueda ofrecer. Por eso, algunos dientes considerados antes como insalvables ya no lo son. A lo largo del tiempo hemos desarrollado soluciones terapéuticas mejores. Pero, por supuesto, una destrucción horizontal del hueso hasta el ápice de 360 grados sigue siendo un diente insalvable, también para mí.
 

En ocasiones escuchamos que la tendencia se aleja de la sustitución de los dientes y se acerca a su conservación. ¿Está de acuerdo con ella?

Sí. Por ejemplo, por motivos económicos. Acabamos de publicar un artículo donde demostramos que salvar dientes muy comprometidos es menos caro que sustituirlos; tanto a medio como a largo plazo.1, 2 Si la cantidad de hueso destruido es alta y se requieren aumentos de hueso y de tejido blando para colocar un implante, los costes de la sustitución pueden duplicar los de salvar los dientes existentes.

Hay más motivos por los que los pacientes prefieren conservar sus propios dientes. Algunos piensan que es holístico y «más natural». Otros han oído hablar de la periimplantitis, y su preocupación está justificada. En los pacientes con problemas periodontales, el riesgo de periimplantitis es alto.
 

¿Buenas noticias para los periodoncistas?

Bueno, hay una mayor demanda de los pacientes, pero la experiencia de los dentistas es cada vez menor. Un grupo de expertos y científicos podrían poner de nuevo en primer plano la experiencia periodontal, lo que sería beneficioso.
 

Usted ha hecho un ensayo clínico aleatorizado con los llamados «dientes insalvables». 25 dientes insalvables se sustituyeron por implantes, y otros 25 se trataron con medidas regenerativas. ¿Cuántos de ellos sobrevivieron?

23 de 25. Se trataba de dientes con lesiones endo-peridontales crónicas y/o pérdida de inserción hasta el ápice o más allá. Después de 5 años, cambiamos su pronóstico de «insalvable» a «bueno». Durante el seguimiento a diez años algunos pacientes abandonaron los controles y se perdió un diente.^{1, 2}
 

¿Sólo uno?

Dr. Cortellini (sonriendo): Sí. Era una abuela a la que su nieto pequeño le dio una patada. Perdió tres dientes, y uno de ellos era el que estaba en nuestro estudio.
 

¿Es posible alcanzar este alto porcentaje de dientes «insalvables» salvados en la consulta de otros dentistas? ¿O es su experiencia con las técnicas de ROG más predecible?

Hay muchos factores clave: la experiencia es uno de ellos, cierto, pero también contar con un equipo multidisciplinar de endodoncistas, higienistas, periodoncistas
y prostodoncistas. Aunque el factor más importante es la selección del paciente. Noes posible conseguir un resultado predecible en un paciente con una salud bucal deficiente, en fumadores o en pacientes con diabetes no controlada. Y la selección de los pacientes incluye también elegir la configuración correcta del defecto: defectos óseos verticales de una profundidad definida cercanos a un diente estable. Esto último también es importante. Si no podemos controlar la movilidad del diente, no podemos regenerar el hueso.
 

¿Ha visto diferencias en la satisfacción de los pacientes cuando se salvan los dientes en lugar de reemplazarlos?

Los resultados notificados por los pacientes en cuanto a la salud, la estética y la funcionalidad fueron similares en ambos grupos. Pero los pacientes que conservaron los dientes estaban más contentos. La mayoría de los pacientes tratados con implantes hubiera preferido conservar sus dientes.
 

Además de comparar la conservación con la sustitución, también comparó diferentes enfoques terapéuticos para salvar los dientes; por ejemplo, el desbridamiento con colgajo abierto frente a la terapia periodontal regenerativa.³ ¿Qué reveló esta comparación?

Durante el periodo de observación de veinte años perdimos dos dientes en el grupo del desbridamiento con colgajo abierto, frente a ningún diente perdido en el grupo del tratamiento regenerativo. El desbridamiento con colgajo abierto significa que las superficies radiculares se limpian después de elevar el colgajo, pero el periodonto no se regenera.

Por tanto, los dientes del grupo del desbridamiento con colgajo abierto presentaba alveolos residuales más profundos después del tratamiento, y el aumento de la inserción clínica era menor. Medimos solo 2,5 mm frente a los 5,3 mm en el grupo de la regeneración. Por tanto, estos dientes eran más difíciles de conservar.
 

¿Y qué puede decirnos sobre los costes del tratamiento? ¿Qué enfoque resulta más rentable a largo plazo?

También analizamos los costes a lo largo de 20 años.3 En comparación con el desbridamiento con colgajo abierto, la técnica regenerativa resulta más cara al principio. Pero si se comparan los costes durante 20 años, el desbridamiento con colgajo abierto es un método más caro porque es necesario tratar las recidivas.
 

Usted y Maurizio Tonetti desarrollaron un algoritmo para saber cómo proceder en diferentes situaciones. ¿Qué tratamientos y materiales se incluyen aquí?

Las técnicas incluyen el desbridamiento con colgajo abierto solo, los sustitutos óseos, las membranas reabsorbibles, las membranas dimensionalmente estables y la proteína de la matriz del esmalte. En 1994 publicamos la primera versión del algoritmo y, desde entonces, hemos realizado ligeros cambios. La versión más reciente está en un libro de la Sociedad de Periodoncia Italiana (Fig. 1). Básicamente este sigue siendo mi espectro de tratamiento, dependiendo de la anatomía y de la configuración del defecto.
 

¿Qué es lo que supondría un hito en la terapia regenerativa para los dientes? ¿O ya no se necesitan grandes avances?

La posibilidad de regenerar el soporte periodontal en los defectos horizontales sería un gran progreso. No tenemos experiencia en el tratamiento de defectos sin paredes, los llamados defectos horizontales de 360 grados. En estos casos solo nos queda aceptar la situación. Si se consiguiera ofrecer algo clínicamente aplicable para resolver este problema, nos encontraríamos ante un gigantesco mercado.
 

Una última pregunta: ¿animaría a sus colegas a salvar más dientes en lugar de reemplazarlos?

Sin duda. Esta ha sido mi convicción desde el comienzo de mi vida clínica e investigadora. Y cada vez se presta más atención a la idea de salvar los dientes en lugar de reemplazarlos.
En este sentido, los dentistas con reticencias a salvar los dientes tienen dos opciones: derivar a los pacientes a un especialista que sepa hacerlo, o convertirse ellos mismos en expertos.

Bibliografía

1. Cortellini P, et al.: J Clin Periodontol 2011; 38(10):915-24. (clinical study)
2. Cortellini P, et al.: J Clin Periodontol 2020; 47(6):768-776. (clinical study)
3. Cortellini P, et al: J Clin Periodontol 2017; 44(1): 58-66. (clinical study)