Спасаем зубы с обширными периапикальными воспалительными процессами

Вместо удаления зубов и замены их на имплантат, эндодонтисты могут сохранить зубы с наличием воспалительных процессов в периапикальной области. На сегодняшний день эта область стоматологии шагнула далеко вперед, что позволяет успешно сохранять большинство зубов.

Для спасения зубов имеют значение и пародонтологическое, и эндодонтическое лечение.¹ Достаточно часто утрата пародонтально затронутых зубов связана с эндодонтическими проблемами, нередко именно такие зубы относят к безнадежным.

При проведении консервативной эндодонтии врач аккуратно вычищает кариозный процесс, воспаленные ткани пульпы, очищает, дезинфицирует и проводит механическую обработку корневых каналов, ставит пломбу для герметизации корневой системы. В случае наличия обширного периапикального воспаления, такое лечение может быть менее эффективно. Метод выбора — хирургическая эндодонтия. Периодонтит — один из самых распространенных патологических процессов в альвеолярной костной ткани.2 Воспалительный процесс приводит к рассасыванию костной ткани, и в том случае, если он достигает внушительных размеров, организму сложно регенерировать костную ткань. В этом случае в костный дефект может врасти соединительная ткань, что ухудшит исход лечения.³

Заполнение образовавшегося дефекта костнопластическим материалом и защита его резорбируемой мембраной — оптимальные условия для формирования новой кости. В регенеративной эндодонтии можно применять аутологичную костную ткань, биоматериалы или комбинацию из них. «Я использую биоматериалы при проведении периапикальной микрохирургии и очень доволен результатами». Перед проведением эндодонтического лечения необходимо оценить следующие параметры: клиническую ситуацию, доступ к корневым каналам, расположение и анатомию зуба, состояние окружающих тканей, а при проведенном ранее эндодонтическом лечении, его качества. Только после тщательного анализа клинического случая можно выбрать подходящий вариант консервативного и, при необходимости, хирургического варианта лечения.

Регенеративная периапикальная микрохирургия

Этот раздел стоматологии стоит на стыке нескольких дисциплин: эндодонтии, пародонтологии, восстановительной стоматологии. Само лечение направлено на устранение причин, которые могут потенциально вызывать периапикальное воспаление, восстановление тканей пародонта, сохранение анатомии корня и состояния мягких тканей. Также важно позаботиться о профилактике возможного рецидива в будущем. Регенеративная периапикальная микрохирургия включает следующие этапы (Рис. 1).

1. Использование увеличения для минимизации травмы тканей корня;
2. Препарирование апекса корня при помощи ультразвуковых насадок;
3. Ретроградное пломбирование материалами на основе биокерамики
4. Направленная регенерация тканей в области костного дефекта.

Процент успеха периапикальной регенеративной микрохирургии значительно вырос за последние годы благодаря совершенствованию цифрового планирования, микроскопов, микрохирургичеких инструментов, а также биоматериалов для направленной тканевой регенерации.^3‑4

Выбор материалов для регенерации

Несмотря на то, что аутологичная костная ткань считается золотым стандартом для регенеративной стоматологии, это не всегда лучший вариант. Изза того, что эту аутологичную костную ткань необходимо где‑то получить, это увеличивает болевые ощущения в постоперационном периоде. В систематическом обзоре Chavda и Levin (2018) показали, что пациенты предпочитают аутологичной костной ткани костнозамещающие материалы, потому что это быстрее, меньше срок госпитализации, послеоперационный период более комфортен, восстановление происходит быстрее. Авторы не нашли значимой разницы процента успеха при аугментации альвеолярного гребня с использованием разных костных материалов, вклю чая аутологичную костную ткань.⁵

Для периапикальной микрохирургии я использую биоматериалы, и я доволен результатами. Мой протокол работы позволил спасти множество «безнадежных» зубов, сохранив пациентам их зубы. Недавно мы с коллегами опубликовали один интересный клинический случай, где подробно описали протокол работы и полученные результаты. При помощи техники регенеративной периапикальной микрохирургии нам успешно удалось сохранить зубы, в области которых был очень большой периодонтит.⁶

Киста в области наибольшего диаме‑ тра составляла около 40 мм, она захватывала несколько передних зубов, обе кортикальные пластинки и даже дохо‑ дила до дна полости носа. Так как размер кисты был очень значительным, мы решили использовать смесь из Geistlich Bio-Oss^® и аутологичной костной ткани, полученной с области ветви нижней челюсти, смешав это все с PRF. Был достигнут успешный клинический результат, на момент публикации прошло 4 года после операции. Что интересно, при оценке места дефекта визуализировалась новосформированная костная ткань, новая кортикальная пластин‑ ка, восстановившаяся костная ткань по своей рентгеноконтрастности была схожа с окружающей нативной костной тканью.

К сегодняшнему дню тема применения биоматериалов в периапикальной регенеративной хирургии освещена очень слабо. Так что, когда мы ищем научного обоснования процессов, происходящих в области периапикальных дефектов мы преимущественно опираемся на исследования, описывающие процесс регенерации в области дефектов другого вида. «С учетом важности применения биоматериалов и их доказанной долгосрочной эффективности, биоматериалы Geistlich — это золотой стандарт».^7‑10
 

Источники

1. Bröseler F, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44 (5):520‑9. (клиническое исследование)
2. Peters E, Lau M.: J Can Dent Assoc. 2003; 69 (9):598‑600. (обзор)
3. Camargo JMP, et al.: Oral Surgery. 2019; 12, 323‑331. (клиническое исследование)
4. Floratos S and Kim S.: Dent Clin North Am. 2017; 61 (1):81‑91. (обзор)
5. Chavda S and Levin L.: J Oral Implantol. 2018; 44 (1):74‑84. (обзор)
6. Dietrich T, et al.: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95 (4):474‑82.(клиническое исследование)
7. Schwartz Z, et al.: J Periodontol. 2000; 71 (8):1258‑69. (доклиническое исследование)
8. Schneider, O. D. et al.: Acta Biomater. 2009; 5 (5):1775‑84. (доклиническое исследование)
9. Figueiredo M, et al.: J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2010; 92 (2):409‑19. (доклиническое исследование)
10. Lee JS, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19 (1):140‑50. (обзор)